電気電子入門講座の受講申込

実施日：2021年3月22日（月）から25(木）　9:30～16:30　4日間
申込締め切り：2021年2月28日（日）

以下のフォームに必要事項をご入力下さい。　※印は、必ず入力して下さい。


1. コースの選択（どちらかを選択して下さい）※
	Aコース　(工業・専門科出身者）	Bコース　（普通科出身者）
2. 受講者の氏名※
	お名前（ふりがな）

	お名前（漢字）

3. 生年月日※　保険の関係で必要となります（例：1994年4月1日）
	年　月　日
4. 住所※　3月中旬頃に配布物を送りますので住所が必要となります。
〒
住所
	帰省先住所（自宅から通う場合、新居住所が決まってない場合は未記入で構いません）
〒
住所
5. 高校名（学科名を含む）※
	高校名	学科名
6. 電話番号（緊急時）

7. 受講者の電話番号※

8. 受講者のメールアドレス※			確認の為に、左側に入力した同じメールアドレスを入力して下さい